Vous êtes un-e travailleur-euse de première ligne dans le secteur autochtone à Montréal ?

INFORMATION GÉNÉRALE

Nom complet *

Courriel *

Numéro de téléphone *

Êtes-vous une personne autochtone ? *

Oui
Non

Le fait d'indiquer que vous êtes une personne allochtone n'aura aucune incidence sur votre admissibilité à recevoir un soutien destiné aux travailleur-euses de première ligne

Êtes-vous un-e membre des Premières Nations avec un statut reconnu ou membre d’une des communautés Inuit ou Métis reconnues par une organisation de revendication territoriale ? *

Oui
Non

Cela nous aidera à pré-vérifier votre éligibilité à d’autres services de soutien en santé mentale.

Quelle preuve d'identité possédez-vous ? *

Une carte de statut d’Indien
Une carte de bénéficiaire Inuit
Une carte de citoyenneté Métis

Êtes-vous un-e travailleur-euse au sein d'un programme ou organisme de première ligne dans le secteur autochtone ? *

Oui
Non

Un-e programme ou organisme de première ligne est un programme ou organisme qui assiste directement les membres de la communauté.

Où travaillez-vous ? *

Autre *

Indiquez votre lieu de travail

Quel est votre titre professionnel ? *

Avez-vous des assurances personnelles ou de travail qui couvrent des sessions de santé mentale avec un-e thérapeute? *

J'ai des assurances personnelles
J'ai des assurances profesionnelles
Non

Quel est le nom de la compagnie d’assurance ? *

Quel est le montant de la couverture pour le support en santé mentale ? *

Quelle est la date du renouvellement annuel de votre couverture ? *

Avez-vous déjà utiliser les sessions allouées par vos assurances ? *

Si vous aimeriez nous donner plus de détails quant à vos assurances, veuillez le faire ci-dessous.

PRÉFÉRENCES POUR LA THÉRAPIE

Dans quelle(s) langues préférez-vous recevoir de la thérapie

Français
Anglais
Peut être en Français ou en Anglais
Autre

Autre *

Indiquez la langue de préférence

De la manière qui vous convient le mieux, indiquez vos marqueurs identitaires, et tout autre informations pertinentes (ethnicité, croyances, genre, sexualité, handicap, communautés, etc)

Nous utiliserons cette information pour vous mettre en lien avec un-e thérapeute qui correspond au mieux à vos besoins.

Aimeriez-vous recevoir votre thérapie en personne ou en ligne ? *

En personne
En ligne
Pas de préférence

Veuillez indiquer le(s) quartier(s) où vous souhaitez suivre une thérapie. *

Notez que le fait de proposer plusieurs options peut accélérer le temps d'attente pour accéder à une thérapie.

Avez-vous des préférences particulières quant à un-e travailleur-euse de soutien ? (par exemple, le genre, la spiritualité, l'origine ethnique, la sexualité, etc).

Indiquez votre niveau de préférences pour les types de supports suivants :

Veuillez indiquer le nombre de séances que vous souhaitez obtenir. *

1-5 séances
5-10 séances
10-15 séances
15+ séances

Pour le moment, nous pouvons seulement couvrir 15 séances. Des possibilités de prolongation sont possibles dépendamment des budgets disponibles et de l'affluence des requêtes.

Sans entrer dans les détails, veuillez décrire brièvement pourquoi vous recherchez un soutien en santé mentale. *

Les exemples peuvent inclure : épuisement professionnel, stress, anxiété, événement traumatique, deuil, isolement, etc.

Sélectionnez vos disponibilités.