Vous êtes un-e travailleur-euse de première ligne dans le secteur autochtone à Montréal ?

INFORMATION GÉNÉRALE

Nom complet *

Courriel *

Numéro de téléphone *

Êtes-vous une personne autochtone ? *

Oui
Non

Le fait d'indiquer que vous êtes une personne allochtone n'aura aucune incidence sur votre admissibilité à recevoir un soutien destiné aux travailleur-euses de première ligne

Êtes-vous un-e membre des Premières Nations avec un statut reconnu ou membre d’une des communautés Inuit reconnues par une organisation de revendication territoriale ? *

Oui
Non

Cela nous aidera à pré-vérifier votre éligibilité aux Services de santé non assurés pour les Premières Nations et les Inuit.

Êtes-vous un-e travailleur-euse de première ligne dans le secteur autochtone ? *

Oui
Non

Un-e travailleur-euses de première ligne est une personne qui assiste directement les membres de la communauté.

Où travaillez-vous ? *

Autre *

Indiquez votre lieu de travail

Avez-vous des assurances personnelles ou de travail qui couvrent des sessions de santé mentale avec un-e thérapeute? *

Oui
Non

Si oui, lesquelles ? *

Indiquez le nom de votre assureur.

Avez-vous déjà utiliser les sessions allouées par vos assurances ? *

Précisez.

Si vous aimeriez nous donner plus de détails quant à vos assurances, veuillez le faire ci-dessous.

Précisez.

PRÉFÉRENCES POUR LA THÉRAPIE

Dans quelle(s) langues préférez-vous recevoir de la thérapie

Français
Anglais
Peut être en Français ou en Anglais
Autre

Autre *

Indiquez la langue de préférence

De la manière qui vous convient le mieux, indiquez vos marqueurs identitaires, et tout autre informations pertinentes (ethnicité, croyances, genre, sexualité, handicap, communautés, etc)

Nous utiliserons cette information pour vous mettre en lien avec un-e thérapeute qui correspond au mieux à vos besoins.

Aimeriez-vous recevoir votre thérapie en personne ou en ligne ? *

En personne
En ligne
Pas de préférence

Veuillez indiquer le(s) quartier(s) où vous souhaitez suivre une thérapie. *

Notez que le fait de proposer plusieurs options peut accélérer le temps d'attente pour accéder à une thérapie.

Avez-vous des préférences particulières quant à un-e travailleur-euse de soutien ? (par exemple, le genre, la spiritualité, l'origine ethnique, la sexualité, etc).

Indiquez votre niveau de préférences pour les types de supports suivants :

Layout

Veuillez indiquer le nombre de sessions que vous souhaitez obtenir. *

1-3 sessions
3-5 sessions
5+ sessions

Pour le moment, nous pouvons seulement couvrir cinq sessions. Cela pourrait changer dans le future.

Sans entrer dans les détails, veuillez décrire brièvement pourquoi vous recherchez un soutien en santé mentale. *

Les exemples peuvent inclure : épuisement professionnel, stress, anxiété, événement traumatique, deuil, isolement, etc.

Sélectionnez vos disponibilités.

Availabilities